O ressarcimento ao SUS, criado pelo artigo 32 da Lei nº 9.656/1998 e regulamentado pelas normas da ANS, é a obrigação legal das operadoras de planos privados de assistência à saúde de restituir as despesas do Sistema Único de Saúde no eventual atendimento de seus beneficiários que estejam cobertos pelos respectivos planos.
- 1 Atendimento: Os beneficiários do Plano de Saúde são atendidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
- 2 Identificação: A ANS cruza os dados dos sistemas de informações do SUS com o Sistema de Informações de Beneficiários (SIB) da própria Agência para identificar os atendimentos a beneficiários de planos de saúde, excluindo aqueles sem cobertura contratual.
- 3 Notificação: ANS notifica a operadora a respeito dos atendimentos identificados. – A operadora recebe, via PTA, arquivo XML.
- 4 Impugnação e recurso: A operadora pode contestar as identificações em duas instâncias administrativas. Caso comprove que os serviços prestados no atendimento identificado não têm cobertura contratual, a identificação é anulada. Se ficar demonstrado que o contrato cobre apenas parte do atendimento, a identificação é retificada.
- 5 Cobrança e recolhimento: Precluída a faculdade de impugnar ou recorrer, ou decidida em última instância administrativa, e mantida a identificação integralmente ou parcialmente, a ANS encaminha para a operadora notificação de cobrança dos valores devidos, a qual tem o prazo de 15 dias para pagamento ou parcelamento.
- 6 Inadimplência: Caso os valores devidos não sejam pagos ou parcelados no prazo, a operadora fica sujeita à inscrição no Cadastro Informativo (CADIN) dos créditos de órgãos e entidades federais não quitados, à inscrição em dívida ativa da ANS e à execução judicial.
- 7 Repasse: Os valores recolhidos a título de ressarcimento ao SUS são repassados pela ANS para o Fundo Nacional de Saúde.
Legislação
RN 358_2014
XML
NÃO INCLUÍDO EM SISTEMA