Tem por objetivo
Proporcionar segurança financeira às Operadoras de Planos de Saúde
Garantir ao profissional da saúde maior quantidade de pacientes
Buscar eficiência na anamnese por meio de detalhada avaliação profissional
Evitar SADTS e retornos desnecessários
Facilitar ao paciente obter prescrição continuada e atestados por consulta digital
Operadora de Plano Saúde => Rede GoCare => Especialidades Assistênciais
A Rede GoCare substituirá o Departamento de Credenciamento da Operadora em uma ou mais especialidade assistencial contratada.
Rede GoCare receberá da Operadora em pré-pagamento determinado valor, conforme as especialidades contratadas e as faixas etárias dos beneficiários.
Receberá ainda os valores correspondentes às CPTs dos beneficiários.
Serão provisionados 5% para cobrir despesas inesperadas ou de grandes eventos
A GoCare reterá 5% a título de Taxa de Administração e repassará às Especialidades Assistenciais 95% da receita bruta. Recolherá impostos sobre este resultado.
Ao Profissional, Diretor de Equipe da Especialidade Assistêncial, a GoCare pagará (em nome da operadora) 5% a título de Supervisão Assistencial, e aos membros da equipe repassará o valor equivalente a 90% da receita da especialidade por localidade a título de serviços assistenciais, proporcionalmente aos serviços prestados por cada profissional da equipe.
Para controle da sinistralidade da Operadora, a GoCare apresentará a totalidade do valor recebido, rateado por paciente que tenha utilizado os serviços assistenciais no mês da competência do recebimento pela GoCare e alocados aos respectivos profissionais atendentes.
A forma de admissão ao Plano de Saúde da Operadora, com ou sem CPT, dependerá da avaliação (check up) efetuado pela Rede GoCare SA, exceto para os contratos com mais de 29 vidas, quando a regulamentação impede os exames admissionáis.
Todos os exames e conclusões diagnósticas dos beneficiários ficarão hospedados na plataforma GoCare e disponíveis para a Operadora e para a Rede GoCare.
Os check ups não terão custo adicional para a Operadora.
A Cobertura Parcial Temporária - CPT, será paga pela Operadora na fatura mensal ou terá restrição de atendimento por 24 meses.
Dentre os serviços abaixo relacionados a Operadora poderá escolher aqueles que lhe interessam.
Não precisarão, compulsóriamente, optar por todos os serviços.
Ambulatorial, Telemedicina, Pronto Socorro e Domiciliar
Consulta sem solicitação de SADT
Retorno dentro de 30 dias não será remunerado
Consulta com solicitação de SADT
Se paciente fez os exames solicitados
Retorno em até 90 dias para apresentar exames não será remunerado.
A partir da apresentação dos exames, retorno dentro de 30 dias não será remunerado
Se paciente não fez os exames solicitados
Retorno dentro de 30 dias não será remunerado
Análises Clínicas, Imagens e Outros
Fisioterapias, Psicoterapias, Doenças Crônicas, etc
Eletivos, Urgências e Emergências
Distribuidora, Farmácias...
Órteses, Próteses, Fios especiais...
Interhospitalar,interurbana...
Equipe própria, Terceirizados...
As internações hospitalares abrangerão apenas procedimentos de urgência e emergência, e deverão estar vinculados aos profissionais da especialidade envolvida. Ex. Se paciente necessita de atendimento em cardiologia, então um dos profissionais da especialidade deverá ser chamado para atendê-lo, tão logo a urgência ou emergência for superada.
A descrição dos procedimentos realizados, medicamentos e materiais utilizados e diárias e taxas aplicadas, deverão ser minuciosamente informados à GoCare Atendimentos para municiarem informações à ANS.
As operações serão suportadas pelo GSS
Agendamentos
Consultas
Solicitações e Registros de Resultadodos de SADTs
Solicitações de Internação
Prescrições
Atestados
Controles de Custos
Controles de Retornos
Relatórios Financeiros
Agendamentos (datas: prevista, internação, alta)
Diárias
Medicamentos
Materiais Especiais
Honorários
Outros Custos
Utilizaremos apenas informações indispensáveis para a operação.
Operadora Contratante (identificação)
Beneficiários (localidade, especialidade, sexo, idade, preço, carências, cpts...)
Procedimentos (código, descrição, Qtd US...)
Será fornecido relatório para a operadora cumprir com exigências legais e regulamentadoras, para que a operadora possa importar para sua base de dados todas as informações pertinentes.
Identificação da Operadora
Identificação do Beneficiário
Identificação do Profissional
Especialidade
Data da Realização
Retorno [ ] sim ou não
Preço Calculado (Honorário do Profissional)
Identificação da Operadora
Identificação do Beneficiário
Identificação do Executante
Procedimento (código, descrição, Qtd US)
Data da Realização
Preço calculado
Identificação da Operadora
Identificação do Beneficiário
Identificação do Executante
Procedimento (código, descrição, Qtd US)
Data da Realização
Preço calculado
Código, Descrição, Qtd US para cada um dos grupos abaixo, sendo que os custos, exceto de honorários, deverão ser obtidos pela equação R$ / valor da US referência:
Diárias
Medicamentos
Materiais Especiais
Outros Custos
Honorários
A => Total de US recebida da operadora (depois de excluídos
B => Total de US realizado no período
Fator de Ajuste = A / B
Após levantamento estatístico determinar os parâmetros de cada especialidade
Determinar os preços em Reais por paciente por faixa etária a ser repassado para a especialidade.
Obs.:
Localidade: permitir "todas as cidades" "determinado grupo de cidades" ou "cidade específica".
Período: Considerar os últimos 12 "meses fechados". Podendo alterar.
Valor da Us Consultas: 0,50 podendo alterar
Valor da Us Sadts: 0,20 podendo alterar
Tipo de Plano: não considerar
Faixas Etárias: Qtdd Usuários Ativos. Cada Usuário Ativo será considerado 1 vez por mês. Poderá aparecer 12 vezes no ano.
Usuário inativo, mesmo no mês da exclusão não será considerado.
Identificar quantos Homens e quantas Mulheres por Faixa Etária
Quantidade Us (CH) de Consutas: Por Especialidade, H ou M, e Faixa Etária, lembrando que cada consulta = 100 US.
Quantidade Us (CH) de Sadts: Por Especialidade, H ou M, e Faixa Etária, lembrando que precisa buscar a quantidade de US de cada procedimento na tabela!??.
Especialidade / Homem
Faixa Etária Quantidade UsConsultas USSadts RSadts R$Total CustoAnual/Usuário CustoMensal/Usuário
FE01 15 500 1.000 250,00 200,00 450,00 30,00 2,50
FE02 20 700 1.400 350,00 280,00 630,00 31,50 2,63
FE03 30 800 1.500 400,00 300,00 700,00 23,33 1,94
FE04 45 900 1.700 450,00 340,00 790,00 17,56 1,46
FE05 52 980 1.820 490,00 364,00 854,00 16,42 1,37
FE06 54 1.020 2.040 510,00 408,00 918,00 17,00 1,42
FE07 50 870 1.540 435,00 308,00 743,00 14,86 1,24
FE08 44 720 1.380 360,00 276,00 636,00 14,45 1,20
FE09 31 620 1.520 310,00 304,00 614,00 19,81 1,65
FE10 5 30 440 15,00 88,00 103,00 20,60 1,72
Especialidade / Mulher
Faixa Etária Quantidade UsConsultas USSadts RSadts R$Total CustoAnual/Usuário CustoMensal/Usuário
FE01 15 500 1.000 250,00 200,00 450,00 30,00 2,50
FE02 20 700 1.400 350,00 280,00 630,00 31,50 2,63
FE03 30 800 1.500 400,00 300,00 700,00 23,33 1,94
FE04 45 900 1.700 450,00 340,00 790,00 17,56 1,46
FE05 52 980 1.820 490,00 364,00 854,00 16,42 1,37
FE06 54 1.020 2.040 510,00 408,00 918,00 17,00 1,42
FE07 50 870 1.540 435,00 308,00 743,00 14,86 1,24
FE08 44 720 1.380 360,00 276,00 636,00 14,45 1,20
FE09 31 620 1.520 310,00 304,00 614,00 19,81 1,65
FE10 5 30 440 15,00 88,00 103,00 20,60 1,72
A empresa deverá operar com franchising.
Os Serviços Assistenciais deverão ser subdivididos por especialidades, que por sua vez também poderão trabalhar com "subfranchising".
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