Informações Funcionais da Tarefa
Beneficiário com capitation?
Se sim
Msg p/ Auditoria: Beneficiário do grupo de capitation {Grupo do Beneficiário}.
Se não
Msg p/ Auditoria: Beneficiário não capitation.
Prestador com capitation?
Se sim
Msg p/ Auditoria: Prestador do grupo de capitation {Grupo do Prestador}.
Se não
Msg p/ Auditoria: Prestador não capitation.
ATENÇÃO: As regras abaixo somente serão aplicadas se o "Local a ser Realizado" informado na guia participar do capitation e o contrato do beneficiário for do mesmo "Grupo de Capitation" do "Local a ser Realizado" e nenhum dos procedimentos informados na guia estiver como exceção de procedimento de capitation no contrato do "Local a ser Realizado". Caso contrário a guia sempre será encaminhada para aprovação da auditoria.
ATENÇÃO: Após a validação das regras abaixo, se não houver a necessidade de encaminhar para a aprovação da auditoria, o sistema irá encaminhar para "Aberto - Em Avaliação - Arisk", ao ivés de "Autorizar - Automaticamente". Será enviando um e-mail a auditoria informando que há uma nova guia com este estado.
Beneficiário com data de exclusão?
Se sim
Data de exclusão futura?
Se sim
Estado: Aberto – Encaminhado para Aprovação.
Msg p/ Auditoria: Beneficiário possui data de exclusão para o dia {Data da exclusão}.
Se não
Beneficiário excluído até 30 dias?
Se sim
Estado: Aberto – Encaminhado para Aprovação.
Msg p/ Auditoria: Beneficiário está excluído.
Se não “Beneficiário excluído a mais de 30 dias”
Estado: Desautorizada – Beneficiário Excluído.
Msg p/ Auditoria: Beneficiário está excluído.
Beneficiário inadimplente?
Se sim
Estado: Desautorizada – Contrato Suspenso.
Msg p/ Auditoria: Titular/Empresa deste beneficiário encontra-se inadimplente.
Nota: Verifica o flag “Garantido Por Liminar” no cadastro do beneficiário. Tarefas #contratoBenPSA, PSC, PSE e PSF.
Não encaminha para aprovação da auditoria. Somente grava a msg no campo auditoria.
Beneficiário garantido por liminar?
Se sim
Msg p/ Auditoria: Beneficiário é garantido por liminar.
Beneficiário com data de CPT?
Se sim
Data de CPT futura?
Se sim
Estado: Aberto – Encaminhado para Aprovação.
Msg p/ Auditoria: Beneficiário sujeito a CPT até {Data final da CPT}.
Não encaminha para aprovação da auditoria. Somente grava a msg no campo auditoria.
Local a ser Realizado possui validade final
Ou
Local a ser Realizado não pertence a rede credenciada do beneficiário?
Se sim
Msg p/ Auditoria: Local inativo ou fora da rede credenciada do beneficiário.
Nota: Verifica se o procedimento cadastrado na Tussg possui ligação com algum item cadastrado no Rol Ans
Não encaminha para aprovação da auditoria. Somente grava a msg no campo auditoria.
Procedimento não coberto pelo ROL da ANS?
Se Sim
Msg p/ Auditoria: Procedimento Tuss Ans {Cód. Proced.} não é coberto pelo Rol.
Procedimento não coberto pelo contrato do beneficiário?
Se Sim
Estado: Aberto – Encaminhado para Aprovação.
Msg p/ Auditoria: Procedimento Tuss Ans {Cód. Proced.} não é coberto pelo contrato do beneficiário.
Procedimento em carência?
Se sim
Estado: Aberto – Encaminhado para Aprovação.
Msg p/ Auditoria: Procedimento Tuss Ans está em {Cód. Proced.} está em carência até {Data final da carência}.
Nota: Verificar o flag "Requer Autorização" do procedimento cadastrado na Tussg
Não encaminha para aprovação da auditoria. Somente grava a msg no campo auditoria.
Procedimento requer autorização?
Se sim
Msg p/ Auditoria: Procedimento Tuss Ans {Cód. Proced.} necessita de autorização.
Não encaminha para aprovação da auditoria. Somente grava a msg no campo auditoria.
Procedimento não executado no local solicitado?
Se sim
Msg p/ Auditoria: Procedimento Tuss Ans {Cód. Proced.} não é executado no local solicitado.
Nota: Verificar o valor dos campos Quantidade Máxima e Período do procedimento cadastrado na Tussg
Não encaminha para aprovação da auditoria. Somente grava a msg no campo auditoria.
Procedimento solicitado anteriormente?
Se sim
Procedimento solicitando anteriormente ainda no período de validade?
Se sim
Msg p/ Auditoria: Procedimento Tuss Ans {Cód. Proced.} somente pode ser solicitado a partir da data {Data} pois ele já foi solicitado em {Data}.
Nota: Verifica se a guia cadastrada possui previsão de uso de OPMEs
Guia possui previsão de uso de OPMEs?
Se Sim
Estado: Aberto – Encaminhado para Aprovação.
Msg p/ Auditoria: Há previsão de uso de OPMEs.
Samanta Polli Antonio – Auditor Médico Supervisor
Willyan – Diretor TI
Gustavo – Vice Presidente
Talita – Relacionamento com Prestador, Supervisor
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