¶ Informações Funcionais
Informações Funcionais da Tarefa
¶ Regras da auditoria eletrônica
¶ Validação do beneficário
¶ Beneficiário excluído ou com data de exclusão futura
Beneficiário com data de exclusão?
Se sim
Data de exclusão futura?
Se sim
Msg p/ Auditoria: Beneficiário possui data de exclusão para o dia {Data da exclusão}.
“NÃO encaminha para aprovação”.
Se não
Prestador com ramo de atividade hospital e solicitante não credenciado?
Se sim
Beneficiário excluído até 30 dias?
Se sim
Estado: Aberto – Encaminhado para Aprovação.
Msg p/ Auditoria: Beneficiário está excluído.
Se não “Beneficiário excluído a mais de 30 dias”
Estado: Desautorizada – Beneficiário Excluído.
Msg p/ Auditoria: Beneficiário está excluído.
¶ Beneficiário inadimplente
Beneficiário inadimplente?
Se sim
Estado: Desautorizada – Contrato Suspenso.
Msg p/ Auditoria: Titular/Empresa deste beneficiário encontra-se inadimplente.
¶ Beneficiário garantido por liminar
Nota: Verifica o flag “Garantido Por Liminar” no cadastro do beneficiário. Tarefas #contratoBenPSA, PSC, PSE e PSF.
Beneficiário garantido por liminar?
Se sim
Estado: Aberto – Encaminhado para Aprovação.
Msg p/ Auditoria: Beneficiário é garantido por liminar.
¶ Validação do procedimento
¶ Procedimento não SADT
Nota: Verifica o tipo do procedimento no cadastro na tarefa #tussg "Tussg"
Procedimento não SADT?
Se Sim
Estado: Aberto – Encaminhado para Aprovação.
Msg p/ Auditoria: Procedimento {Cód. Proced.} {Descr. Proced.} não é do tipo SADT.
¶ Procedimento não coberto pelo ROL da ANS
Nota: Verifica se o procedimento cadastrado na Tussg possui ligação com algum item cadastrado no Rol Ans
Procedimento não coberto pelo ROL da ANS?
Se Sim
Estado: Aberto – Encaminhado para Aprovação.
Msg p/ Auditoria: Procedimento Tuss Ans {Cód. Proced.} não é coberto pelo Rol.
¶ Procedimento não coberto pelo contrato do beneficiário
Procedimento não coberto pelo contrato do beneficiário?
Se Sim
Estado: Aberto – Encaminhado para Aprovação.
Msg p/ Auditoria: Procedimento Tuss Ans {Cód. Proced.} não é coberto pelo contrato do beneficiário.
¶ Procedimento de Alta Complexidade e Auditável
Nota: Verifica o valor dos campos "Alta Complexidade" e "Auditar Alta Complexidade" cadastrados para o procedimento "ROL" na tarefa #ansItem "Rol de Procedimentos ANS"
Procedimento NÃO é de alta complexidade E auditável?
Se Sim
Estado: Aberto – Encaminhado para Aprovação.
Msg p/ Auditoria: Procedimento Tuss Ans {Cód. Proced.} é de alta complexidade.
¶ Procedimento em carência
Procedimento em carência?
Se sim
Estado: Aberto – Encaminhado para Aprovação.
Msg p/ Auditoria: Procedimento Tuss Ans está em {Cód. Proced.} está em carência até {Data final da carência}.
¶ Procedimento requer autorização
Nota: Verifica o flag "Requer Autorização" do procedimento cadastrado na tarefa #tussg "Tussg"
Procedimento que requer autorização?
Se sim
Estado: Aberto – Encaminhado para Aprovação.
Msg p/ Auditoria: Procedimento Tuss Ans {Cód. Proced.} necessita de autorização.
¶ Procedimento excede a quantidade máxima de solicitação por guia
Nota: Verifica o valor do campo "Quantidade Padrão" cadastrado para o procedimento na tarefa #sadtAutorizacaoQuantidadeProcedimento "Qtd. Padrão e Máxima na Solicitação".
Procedimento excede a quantidade máxima de solicitação por guia?
Se sim
Estado: Aberto – Encaminhado para Aprovação.
Msg p/ Auditoria: Procedimento {Cód. Proced.} excede a quantidade máxima de solicitação por guia.
¶ Procedimento solicitado anteriormente
Nota: Verifica o valor dos campos "Quantidade Máxima" e "Período" do procedimento cadastrado na tarefa #tussg "Tussg"
Procedimento solicitado anteriormente?
Se sim
Procedimento solicitando anteriormente ainda no período de validade?
Se sim
Estado: Aberto – Encaminhado para Aprovação.
Msg p/ Auditoria: Procedimento Tuss Ans {Cód. Proced.} somente pode ser solicitado a partir da data {Data} pois ele já foi solicitado em {Data}.
¶ Alta Complexidade e Diretriz de Utilização:
Nota: Essa regra não adiciona nenhuma mensagem na auditoria, apenas muda o estado para Autorizado - Automaticamente se cumprir os requisitos
Prestador com ramo de atividade hospital
E Solicitante não credenciado
E Procedimento NÃO é de alta complexidade E auditável
E Procedimento NÃO possui DUT E auditável
Se sim
Estado: Autorizada – Automaticamente.
Msg p/ Auditoria: Não há.
¶ Exceção a regra: "Autorização automática quando hospital e solicitande não credenciado"
Se a guia for solicitada por um prestador do tipo "hospitalar"; Se o profissional solicitante não for credenciado, ou seja, não cadastrado no corpo clínico do prestador; Se a guia não possuir procedimento(s) com DUT ou procedimento(s) de alta complexidade "PAC"; Se o prestador for credenciado, ou seja, não SUS e não Particular, E se o beneficiário não estiver excluído, a guia é Aprovada Automaticamente.
- Exemplo de guia com prestador do tipo "hospitalar" e profissional solicitante não credenciado e procedimento(s) não DUT e não PAC:
- As informações de DUT e PAC são cadastradas nos procedimentos através da tarefa: #ANSItem "Tabela de Rol de Procedimento ANS"
¶ Prestadores Indicados
- Caso a Guia de Solicitação SADT seja feita por um Prestador do tipo Hospital, nenhuma verificação é feita e a Guia não terá nenhum encaminhamento.
- Será feita uma busca por Prestadores marcados como 'Prestadores Parceiros' (#contratoSaudeOpParceiro) que estejam localizados nas seguintes cidades:
◦ Cidade do Beneficiário;
◦ Cidade em que se localiza o Prestador Solicitante. - É verificado se os Prestadores Parceiros encontrados são elegíveis para executar os Procedimentos da Guia. Um Prestador é elegível quando:
◦ Possui um pacote com exatamente os mesmos procedimentos solicitados;
◦ Possui todos os procedimentos no seu Contrato. - Existindo Prestadores Parceiros elegíveis, eles são ordenados da seguinte forma:
◦ Sempre que possível, a prioridade deve ser um Prestador da mesma cidade que o Beneficiário;
◦ Prestadores que possuem pacotes para os procedimentos solicitados;
◦ Menor preço. - Os três primeiros Prestadores Parceiros nesta classificação serão definidos como Prestadores Indicados para a realização dos Procedimentos solicitados na Guia;
- Não existindo nenhum Prestador Parceiro elegível para a execução dos procedimentos, a busca é feita pelo Prestador com menor preço na Rede do Beneficiário nas cidades citadas acima, onde será priorizado o Prestador que possua um pacote com os procedimentos solicitados.
¶ Matriz de responsabilidades (RACI)
¶ Responsável
¶ Operador da tarefa
Samanta Polli Antonio – Auditor Médico Supervisor
¶ Autoridade
¶ Autoridade para decisão
Willyan – Diretor TI
¶ Consultado
¶ Participar das decisões de alteração da rotina
Gustavo – Vice Presidente
¶ Informado
¶ Informar alterações na rotina
Talita – Relacionamento com Prestador, Supervisor
¶ Infomações Técnicas
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