¶ Objetivo
Agrupar todos os contratos coletivos, empresariais e por adesão, com menos de 30 beneficiários, para fins de cálculo e aplicação do reajuste – Pool de Risco.
¶ Siglas e Definições
ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar
POP – Procedimento Operacional Padrão
Pool de Risco – Agrupamento de contratos coletivos com até 29 vidas
¶ Abrangência
Este procedimento se aplica à Diretoria de Desenvolvimento de Sistema.
¶ Materiais
Computador (Internet, Office, E-mail).
Sistemas GSS e BI
¶ Tarefas
Para aplicação de reajuste em contratos coletivos agregados (Pool de Risco), é necessário cálculo de índice e emissão de Avaliação pelo Atuário.
- Deverá ser preenchido o relatório (modelo do atuário):
¶ Figura 1 - Solicitação de dados pool de risco-Atuário
.Para preenchimento utilizar os relatórios abaixo. Os dados considerados são do período de Fevereiro/x1 a Janeiro/x2
1-Coparticipação – Solicitar ao setor Financeiro
¶ figura 2 - Cooparticipação mensal
2-BI Gocare
¶ Figura 3 - BI beneficiários e despesas
3- GSS - R00434X – Gerar 1 relatório para cada item: Consulta – Internação – Odonto – Outros – PA – SADT
¶ Figura 4 - R00434X
¶ Figura 5 - Itens
4-Delphi – RS103 – Fechamento por plano – Gerador Excel – Financeiro - Fechamento
¶ Figura 6 - RS103
5-Delphi - RN309 - Gerador XLS - Contabilidade
¶ Figura 7 - RN309
6- Delphi - RS342 - Singular – Superintendência - Quantidade de Usuários -com patrocinador e sem patrocinador
¶ Figura 8 - RS342
7- Contrato - Cláusula Reajuste (enviar anexo à planilha)
¶ Figura 9 - Contrato
- Enviar relatório ao atuário
- Receber retorno – Avaliação de Contratos
- Passar para aprovação da Presidência e Qualidade
- Se não aprovado, reenviar ao atuário para revisão.
- Se aprovado:
- Preparar relatório “Relação dos Contratos do Pool de Risco”, para efeito de divulgação.
¶ Figura 10 - Contratos
- Preparar Texto para divulgação. Exemplo:
¶ Figura 11 - Texto
- Enviar, para o Marketing, arquivo com dados para publicação no site, até o último dia útil de abril – fig 10 e 11
- Localização da publicação no site GoCare
¶ Figura 12 - Site
- Divulgar até dia 1º de Maio, no site da operadora o percentual, os produtos e contratos agrupados, conforme legislação.
- No último dia útil do mês de abril verificar se a atualização no site foi realizada.
- Enviar relatório atualizado para os Setores envolvidos (Financeiro, Comercial, Cadastro, Relacionamento Empresarial), com cópia para a Presidência.
¶ OBS.: Os documentos devem permanecer em arquivo por 5 anos.
¶ Possíveis Falhas/Erros da Tarefa
Sistemas informatizados indisponíveis
Internet não disponível
Erro nos relatórios
Não receber retorno do atuário em tempo hábil
¶ Ações de Correção das Falhas
Sistemas e internet – abrir chamado – urgente – para a TI
Relatórios – abrir chamado - urgente – para o Desenvolvimento
Atuário – enviar lembrete uma semana antes do evento
¶ Ações de Contingências
N/A
¶ Indicadores Relacionados ao procedimento
N/A
¶ Registros
Avaliação de Contrato Coletivo – Pool de Risco (Atuário)
Site - http://www.gocaresaude.com.br
¶ Referências Bibliográficas
Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar RN Nº 309, DE 24 de Outubro de 2012
¶ Controle de Alterações
¶ Item Obsoleto
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¶ Atualização
Revisão: 00